ご予約・お申し込み（短期）

以下のフォームにてご予約ください。
ご予約後、1週間以内にフロントにてお申し込みください。

ご希望クラス（必須）
お名前（必須）
ふりがな（必須）
郵便番号（必須）
ご住所（必須）
電話番号（必須） - -
生年月日（必須）
年齢（必須）
性別（必須）
メールアドレス（必須）
学校名・幼稚園名

（必須）
学年（必須）
水泳を習った

経験（必須）
ロコの短期教室経験（必須）
ロコ辻堂の会員
泳力（必須）
①.水をこわがる　②水に慣れている　③.顔がつけれる　④.頭まで潜れる　⑤.けのびができる　⑥.せうきができる
⑦.バタ足ができる　⑧.クロール(ｍ)　⑨.背泳ぎ(ｍ)　⑩.平泳ぎ(ｍ)　⑪.バタフライ(ｍ)
短期教室参加の目的
①技術向上　②楽しく　③入会の為　④その他
理由（必須）  
①.チラシを見て　②.水がきれい　③.場所が近い　④.知人の紹介　⑤.HPを見て　⑥.指導がいい

⑦.新聞折込チラシ　⑧.インターネット　⑨.メールが届いた　⑩.その他広告(具体的に)
バス利用
バス路線
【バス路線情報】　

１Ａ　３番　松浪方面(キャンセル待ち)・５番　大庭方面　　　　　　　１Ｂ　２番　T-site方面(キャンセル待ち)・６番　羽鳥方面　　　　　　２Ａ　２番　T-site方面・５番　大庭方面　　　　　　２Ｂ　３番　松浪方面・６番　羽鳥方面　　　　　　　３Ａ　３番　松浪方面・6番　羽鳥方面　　　　　　　３Ｂ　１番　善行方面・２番　T-site方面　　　　　　４Ａ　２番　T-site方面・３番　松浪方面　　　　　　４Ｂ　２番　T-site方面・６番　羽鳥方面

※上記バス利用の「希望する」を選択されても乗車人数が定員に達した場合バスが乗れない場合がございます。

※未就学児の保護者を優先。小学生以上の保護者の方は定員になりますと乗車できない場合がございます。
バス保護者同乗
入会希望
備考欄